Использование пакета STATISTICA для разработки региональных нормативов фетометрии с целью повышения качества диагностики задержки внутриутробного роста плода
М. В. Хитров, М. Б. Охапкин, А. Ю. Карпов,
кафедра акушерства и гинекологии ЯГМА,
отделение пренатальной диагностики
клинической больницы N9 г. Ярославля.
Введение
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает существенное влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех жизненных функций организма. Общеизвестно, что чем тяжелее степень ЗВРП, тем хуже перинатальный прогноз и прогноз для здоровья. Так же общеизвестны существующие разногласия по вопросам диагностики, классификации данной патологии между неонатологами и врачами ультразвуковой диагностики в нашей стране. Критерии, применяемые в неонатологии, не удовлетворяют полностью потребности широкой клинической практики [1]. Они не позволяют достоверно прогнозировать исходы у детей с признаками задержки внутриутробного развития, кроме того, информацию, полученную при их применении, трудно соотнести с данными пренатального обследования плодов с задержкой развития. Тем не менее, они широко используются в статистических показателях и эпидемиологических исследованиях неонатологов.
Несмотря на многолетний опыт использования ультразвукового исследования (УЗИ) в широкой клинической практике антенатальной оценки соответствия размеров плода сроку беременности и диагностике ЗВРП, фетометрические показатели и масса плода врачами ультразвуковой диагностики очень часто интерпретируются не совсем корректно. Это связано с отсутствием четких нормативных границ и использованием разных фетометрических таблиц, поскольку подавляющее большинство аппаратов УЗИ в своем программном обеспечении используют данные японских и американских исследований. Известно, что любой фетометрический параметр, в том числе и масса плода, имеет определенные и достаточно широкие нормативные границы и тесно связан со сроком гестации. Колебания значений в пределах этих границ не могут расцениваться как патология. Кроме того, необходимо учитывать, что в разных странах население имеет свои антропометрические особенности. Очевидно, что массо-ростовые параметры новорожденных и, соответственно, плодов, скажем, в Японии, существенно отличаются от Скандинавии. Анализ литературы наглядно демонстрирует различия процентильных кривых массы тела новорожденных не только в разных странах, но и в различных регионах одной страны. Проблема диагностики ЗВРП также связана с отсутствием единых критериев, а именно интерпретации данных с учетом процентильных кривых. В основном это касается отечественных специалистов. Например, во всех зарубежных публикациях диагноз ЗВРП изначально подразумевает отклонение тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы ЗВРП) менее 10-го процентиля [1]. Соблюдение этого простого правила дает возможность легко сопоставить результаты разных исследователей, получить адекватные статистические данные. Для успешной реализации этих проблем необходимо использование современных, надежных и удобных в работе статистических пакетов, ввиду необходимости обработки большого количества цифрового материала.
Материалы и методы
За период с 1992 по 1999 г.г. проведено 16469 ультразвуковых исследований плода у 10429 беременных. Все результаты обследований заносились в специально разработанную компьютерную базу данных - "Пренатальная диагностика", включающую данные фетометрии: бипариетальный размер (БПР), длину бедра (ДБ), окружность живота (ОЖ); положение; предлежание плода; локализацию плаценты; оценку биофизического профиля плода; результаты кардиотокографии; данные допплерометрии. УЗИ проводилось на аппаратах: SAL-35A-TOSHIBA, ULTRAMARK-4, COMBISON 420 - KRETZTECHNIK. С целью получения достоверных результатов нормальных параметров фетометрии из общего количества базы данных исключены: беременные с дисменореей в анамнезе ( или сомнительной датой первого дня последней менструации), с антенатальной гибелью плода, с аномалиями развития, с ЗВРП (масса менее 10-го процентиля по Hadlock F. P., et all. [2]) , с диабетической фетопатией, с многоплодной беременностью.
9810 беременных составили основную группу для разработки, у которых проведено 14506 УЗИ в разные сроки беременности. Предполагаемая масса плода рассчитывалась по формулам F.Hadlock, разработанных для плодов до 32 (М = БПР*ОЖ*9,337 - 299,076) и более 32 нед. (М = 13,645*БПР*ОЖ + ДБ/БПР*2753,97 - 3153,1).
Статистическая обработка производилась с использованием непараметрических методов анализа статистического пакета - „STATISTICA for Windows" ver. 4,3 компании StatSoft.
Результаты
Распределение количества проведенных исследований от срока беременности представлено на рис.1. Нормальные параметры фетометрии плода, с учетом 10, 50 и 90 процентилей, в зависимости от гестационного возраста, представлены в таблице 1. На основании фетометрии определены индивидуальные показатели расчетной массы плода в зависимости от срока беременности ( табл.2).
Рисунок 1. Распределение количества проведенных исследований от срока беременности.
Бипариетальный размер (см.) |
Окружность живота (см.) |
Длина бедра (см.) |
||||||||
Процентили |
||||||||||
| Срок нед. | 10 |
50 |
90 |
10 |
50 |
90 |
10 |
50 |
90 |
|
| 13 | 2,0 |
2,4 |
2,8 |
6,4 |
7,8 |
9,1 |
1,0 |
1,3 |
1,5 |
|
| 14 | 2,2 |
2,7 |
3,1 |
7,2 |
8,6 |
9,9 |
1,1 |
1,4 |
1,7 |
|
| 15 | 2,6 |
3,1 |
3,6 |
8,0 |
9,8 |
11,3 |
1,4 |
1,8 |
2,2 |
|
| 16 | 3,0 |
3,5 |
4,1 |
9,4 |
11,1 |
12,9 |
1,7 |
2,1 |
2,6 |
|
| 17 | 3,3 |
3,8 |
4,3 |
10,5 |
12,0 |
13,8 |
1,9 |
2,4 |
2,9 |
|
| 18 | 3,8 |
4,2 |
4,6 |
11,8 |
13,5 |
14,9 |
2,4 |
2,8 |
3,2 |
|
| 19 | 4,0 |
4,5 |
4,9 |
12,7 |
14,4 |
16,0 |
2,6 |
3,0 |
3,5 |
|
| 20 | 4,3 |
4,8 |
5,2 |
13,7 |
15,4 |
17,0 |
2,9 |
3,3 |
3,7 |
|
| 21 | 4,6 |
5,0 |
5,4 |
14,6 |
16,3 |
17,9 |
3,2 |
3,6 |
3,9 |
|
| 22 | 4,8 |
5,3 |
5,8 |
15,7 |
17,3 |
19,0 |
3,4 |
3,8 |
4,2 |
|
| 23 | 5,1 |
5,6 |
6,1 |
16,5 |
18,3 |
20,1 |
3,6 |
4,1 |
4,4 |
|
| 24 | 5,4 |
5,9 |
6,4 |
17,3 |
19,1 |
21,0 |
3,8 |
4,3 |
4,7 |
|
| 25 | 5,7 |
6,3 |
6,8 |
18,4 |
20,5 |
22,3 |
4,1 |
4,6 |
4,9 |
|
| 26 | 5,9 |
6,5 |
7,1 |
19,0 |
21,2 |
23,4 |
4,3 |
4,8 |
5,2 |
|
| 27 | 6,3 |
6,9 |
7,5 |
20,4 |
22,6 |
25,0 |
4,6 |
5,1 |
5,6 |
|
| 28 | 6,6 |
7,2 |
7,7 |
21,5 |
23,8 |
26,2 |
4,8 |
5,3 |
5,8 |
|
| 29 | 6,9 |
7,5 |
8,0 |
22,5 |
24,9 |
27,2 |
5,1 |
5,5 |
5,9 |
|
| 30 | 7,3 |
7,8 |
8,3 |
24,2 |
26,1 |
28,2 |
5,4 |
5,8 |
6,2 |
|
| 31 | 7,5 |
8,0 |
8,4 |
24,9 |
27,0 |
29,0 |
5,6 |
6,0 |
6,4 |
|
| 32 | 7,7 |
8,2 |
8,6 |
25,7 |
27,9 |
30,0 |
5,8 |
6,2 |
6,5 |
|
| 33 | 7,9 |
8,4 |
8,8 |
26,7 |
28,8 |
30,9 |
6,0 |
6,3 |
6,7 |
|
| 34 | 8,1 |
8,5 |
9,0 |
27,5 |
29,7 |
32,0 |
6,1 |
6,5 |
6,9 |
|
| 35 | 8,3 |
8,8 |
9,2 |
28,3 |
30,7 |
32,9 |
6,3 |
6,7 |
7,1 |
|
| 36 | 8,4 |
9,0 |
9,4 |
29,2 |
31,7 |
34,1 |
6,5 |
6,9 |
7,3 |
|
| 37 | 8,6 |
9,0 |
9,5 |
30,0 |
32,5 |
35,0 |
6,6 |
7,1 |
7,5 |
|
| 38 | 8,8 |
9,2 |
9,6 |
31,1 |
33,7 |
36,4 |
6,9 |
7,3 |
7,7 |
|
| 39 | 8,9 |
9,3 |
9,7 |
31,9 |
34,3 |
36,9 |
7,0 |
7,4 |
7,8 |
|
| 40 | 9,0 |
9,4 |
9,8 |
32,7 |
35,1 |
37,6 |
7,1 |
7,5 |
7,9 |
|
| 41 | 9,0 |
9,4 |
9,8 |
32,7 |
35,1 |
37,7 |
7,1 |
7,5 |
7,9 |
|
| 42 | 9,0 |
9,4 |
9,9 |
32,5 |
34,8 |
37,2 |
7,1 |
7,5 |
7,9 |
|
Таблица 1. Нормальные параметры фетометрии плода.
Процентили |
|||
Срок, недели |
10 |
50 |
90 |
21 |
338 |
428 |
515 |
22 |
383 |
497 |
606 |
23 |
445 |
573 |
712 |
24 |
507 |
652 |
801 |
25 |
592 |
795 |
976 |
26 |
641 |
884 |
1027 |
27 |
795 |
1078 |
1356 |
28 |
924 |
1243 |
1559 |
29 |
1098 |
1426 |
1757 |
30 |
1302 |
1624 |
1964 |
31 |
1442 |
1776 |
2112 |
32 |
1589 |
1959 |
2328 |
33 |
1755 |
2143 |
2525 |
34 |
1916 |
2336 |
2786 |
35 |
2097 |
2562 |
3047 |
36 |
2282 |
2930 |
3287 |
37 |
2437 |
2978 |
3547 |
38 |
2660 |
3241 |
3847 |
39 |
2782 |
3398 |
3994 |
40 |
3003 |
3591 |
4228 |
41 |
2991 |
3609 |
4287 |
42 |
2963 |
3563 |
4144 |
Таблица 2. Нормальные показатели массы плода (г).
Обсуждение
Полученные нами параметры фетометрии и массы плода в зависимости от гестационного возраста отличаются от аналогичных японских и американских номограмм, а так же от номограмм, полученных В. Н. Демидовым и соавт., наиболее часто используемых в нашей стране (Рис.2). Приведенные параметры свидетельствуют о превалировании более крупных плодов в г. Ярославле. Мы также произвели сравнительную оценку 10 процентиля массы плода в зависимости от срока беременности по данным г. Москвы (В. Н. Демидов и соавт. [ 3]), г. Ярославля и данным американских исследователей [2]., причем масса плода была определена по одним и тем же формулам ( Рис.3).
Рисунок 2. Нормальные параметры массы плода по данным г. Москвы и г. Ярославля.
Рисунок 3. Сравнительная оценка 10 процентиля массы плода в зависимости от срока беременности.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости в условиях Ярославского региона пользоваться своими параметрами фетометрии в диагностике ЗВРП, что в значительной степени повысит качество диагностики данной патологии.
Таким образом, актуальным остается вопрос разработки и использования в работе в каждом регионе, собственных нормативов фетометрических параметров, с обязательным учетом процентильных кривых для каждого параметра, ввиду своих антропометрических особенностей населения. Указанные фетометрические параметры и их индивидуальные колебания легко могут быть разработаны с применением современных статистических пакетов компании StatSoft.
Мы выражаем признательность и благодарность компании StatSoft Russia за содействие в публикации данной работы.
Литература
- Медведев М. В., Юдина Е. В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. -М.: РАВУЗДПГ, 1998.
- Hadlock F. P., Deter R.L., Harrist R. B., Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns // Clin. Obstet. Gynec. 1984. V. 27. N 2. P. 342-351.
- Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина. 1990. С. 68-69.
|